Crematie eenvoud

Bekijk online de voordelige crematie pakketten! Geen online betalingen of hoge verborgen kosten, maar heldere en duidelijke prijzen! Wij verzorgen uitvaarten in heel Nederland! Waardig en persoonlijk! Ook als u verzekerd bent heeft u altijd de vrije keuze!

Intakeformulier

Gegevens om wie het gaat

Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:

Indien van toepassing:

Datum overlijden:
Adres van overlijden:
Postcode van overlijden:
Plaats van overlijden:
Gemeente:

Opdrachtgever:

Relatie tot de overledene:
Achternaam*:
Voornamen:
Geslacht:

ManVrouw

Geboren in de gemeente:
Op (datum):
Woonadres:
Postcode:
Plaats:
Telefoonnummer*:
Emailadres*:

Keuze pakket en aanvullende wensen:

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen pacemaker/ICD aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig

Ik verklaar aan het crematorium/begraafplaats dat in het lichaam van de overledene geen Radionucliden (jodium therapie 1-125) aanwezig is*

Niet aanwezigWel aanwezig